Kortikosteroidy vs. imunomodulátory – který lék na atopický ekzém vybrat?

Kortikosteroidy vs. imunomodulátory – který lék na atopický ekzém vybrat?

Mgr. Jana Ligurská

Srovnali jsme přínos i rizika kortikoidních mastí a topických imunomodulátorů. Jaké jsou mezi nimi rozdíly?

Atopický ekzém je chronický zánět kůže. Lékař vám na jeho léčbu nejčastěji předepíše protizánětlivý krém na bázi kortikosteroidů. V poslední době se ale setkáváme i s modernějšími léky, které fungují jako topické imunomodulátory.

Co jsou topické imunomodulátory a jak se liší od kortikosteroidů? 

Topické imunomodulátory jsou léky, které snižují spotřebu kortikosteroidů při léčbě ekzému. Působí vysoce protizánětlivě a zmírňují svědění. Prozradíme, čím se od kortikosteroidů odlišují a proč pro vás mohou být dobrou volbou.

  Lokální kortikosteroidy Topické imunomodulátory
Názvy krémů/mastí
  1. Slabě účinné
    Hydrocortison

  2. Středně účinné
    Afloderm
    Dexamethason
    Locoid
    Triamcinolon
  1. Silně účinné
    Diprosone
    Beloderm
    Kuterid
    Betnovate
    Flucinar
    Gelargin
    Cutivate
    Advantan
    Elocom
    Dermatop

  2. Velmi silně účinné
    Dermovate
    Betacorton

Protopic 0.1 % mast
Protopic 0.03 % mast
Elidel 10 mg/g krém

Jsou na lékařský předpis? 

Ano (bez předpisu je pouze Hydrocortison)

Ano (dříve byly kvůli vysoké ceně určené jen pro silné ekzematiky, dnes už se předepisují běžněji)

Kolik stojí? Jde o levné léčivo, většinou plně hrazeno zdravotní pojišťovnou. Např. Locoid Lipocream (30 g) stojí kolem 80 Kč. Aktuálně se jedná o velmi drahé krémy, z větší části hrazené zdravotní pojišťovnou. Protopic 0.1 % (30 g) stojí pojišťovnu kolem 750 Kč. Doplatek pacienta bývá do 100 Kč.
Jak dlouho je známe? Pokusy s kortikosteroidy získanými z prasečích nadledvinek dělali Němci už během 2. světové války. Využití kortizonu v medicíně ovšem přinesl až výzkum polsko-švýcarského chemika T. Reichsteina, který za něj získal v roce 1950 Nobelovu cenu. První registrace léků Protopic a Elidel proběhla v roce 2002.
Na jakém principu tyto krémy a masti fungují? Mají rychlý protizánětlivý a protisvědivý účinek přímo v místě aplikace. Proniknou do buněk, kde tlumí tvorbu a aktivitu mediátorů zánětu (histaminu, cytokinů atd.). Díky imunosupresivnímu účinku potlačují kožní alergické reakce. Současně působí i antiproliferačně (snižují rychlost tvoření buněk). Jsou protizánětlivé, snižují svědění. Díky inhibici kalcineurinu snižují produkci prozánětlivých působků, které produkují T lymfocyty a žírné buňky. 
Kdy je nepoužívat? Pokud máte v ekzému infekci.

Pokud máte v ekzému infekci.
Pokud podstupujete fototerapii.
Ošetřenou kůži nevystavujte silnému slunečnímu záření. 
Neaplikujte ihned po koupeli, počkejte alespoň 30 minut po osušení kůže.

Existuje věkové omezení? U některých kortikosteroidů je limit od 3 měsíců věku, záleží ale na lékaři. Ten zvolí vzhledem k věku pacienta a závažnosti ekzému kortikosteroid dostatečné účinnosti. Na obličej a na místa s tenkou vrstvou kůže (např. genitál) nejsou vhodné kortikosteroidy silně nebo velmi silně účinné.

Elidel 10 mg/g má indikaci od 3 měsíců.
Protopic 0.03 % je indikovaný od 2 let, Protopic 0.1 % od 16 let.
Je to z toho důvodu, že o vlivu Protopicu na menší děti zatím není dostatek údajů. Poslední výzkumy vypadají nadějně, věkový limit se proto může časem snížit.

Jak je používat? Jen v tenké vrstvě jen na postižená místa, ideálně večer. Ložiska (nebo celé tělo) můžete nejdříve promazat emolienciem a až poté ošetřit nejhorší místa kortikosteroidem. Po odeznění zánětu kortikosteroid postupně vysazujeme. Lékař může doporučit intervalovou léčbu (např. 3 dny kortikosteroidy mazat a dalších 5 dní nepoužívat, takto stále dokola) nebo sestupnou léčbu (použijeme silně účinný krém a po zaléčení akutního stavu ho vyměníme za preparát méně účinný). Podrobněji v článku zde. Lékař vám doporučí, jak postupovat. Nejčastěji se doporučuje sestupná léčba. Nejdříve 2x denně po dobu 1 týdne, další 2 týdny 1x denně, poté obden a následně jen 2x týdně jako udržovací léčbu. Při velmi silném ekzému je možné zpočátku kombinovat kortikosteroidy s imunomodulátory. Ale pozor, topický imunomodulátor má velké molekuly, je potřeba ho nanést na čistou pokožku bez dalšího podkladového krému.
Kdy hrozí větší riziko absorpce léku z kůže do krevního oběhu? Závisí na tloušťce a vlastnostech rohové vrstvy kůže. Čím je kůže tenčí a čím je kožní bariéra více poškozená, tím snadněji látka proniká hlouběji do organismu. Riziko se zvyšuje i při překrytí ošetřeného ložiska nepropustnou fólií (okluze). Účinná látka má velké molekuly a tudíž riziko jejího pronikání z kůže do krevního oběhu nehrozí
Jaké nežádoucí účinky hrozí?

Při krátkodobém používání nežádoucí účinky nehrozí.

Při dlouhodobém používání bez přerušení se zvyšuje riziko:
– ztenčování kůže (atrofie)
– rozšíření drobných kapilár na kůži
– akné, strie 
– častější kožní infekce
– při dlouhodobém ošetřování velkých ploch kůže hrozí pronikání do celého systému a adrenokortinální inhibicí, u dětí s následným poklesem produkce růstového hormonu.

– pálení nebo svědění kůže, zarudnutí (nejčastěji při aplikaci na vlhkou pokožku)
– po požití alkoholu se může vyskytnout zarudnutí
– častější kožní infekce
– další nežádoucí účinky jsou velmi vzácné (méně než u 1 pacienta z 1000)

Jaké jsou hlavní výhody?

Působí velmi rychle proti svědění, pacientovi se uleví během pár dní.

Snižuje zánět a svědění. Lze bezpečně používat i na tenkou kůži, ani při dlouhodobém použití nehrozí průnik látky do organismu.

Shrnutí: Výhody topických imunomodulátorů ve srovnání s kortikosteroidy

  • nezpůsobují ztenčování kůže ani při častém používání
  • snižují spotřebu kortikosteroidů
  • lze je bez obav používat i na tenkou kůži (obličej, genitál)
  • méně často dochází ke kožním infekcím
  • dochází ke zlepšení kvality kožní bariéry

Topické imunomodulátory a rakovina – jak je to doopravdy?

V roce 2005 varovalo USA před zvýšeným rizikem kožních malignit a lymfomů u pacientů, kteří používají Elidel a Protopic. Následovalo varování i v příbalovém letáku. V následujících letech pokračovaly další výzkumy, ty však prvotní varování nepotvrdily. S přibývajícím počtem pacientů ve srovnávacích studiích se ukazuje, že Protopic ani Elidel riziko rakoviny kůže nezvyšuje

Jak vznikla počáteční panika? Imunomodulátory jako velmi drahé preparáty byly zpočátku indikovány jen pacientům s nejtěžší formou atopického ekzému. Ti mají natolik poškozenou kůži, že je u nich zvýšené riziko malignit i tehdy, když imunomodulátory nepoužívají. Jakmile se léčiva stala dostupnější a dostala se k většímu počtu pacientů s „běžným“ ekzémem, celá situace se postupně vysvětlila. 

Studie prokázaly, že topické imunomodulátory riziko vzniku rakoviny kůže nezvyšují.

Slabiny kortikosteroidů a imunomodulátorů

Ideální lék by měl léčit příčinu choroby, ne jen následky (symptomy). Kortikosteroidy i imunomodulátory tlumí příznaky zánětu, neřeší jeho příčinu. Jde proto pouze o léčbu symptomatickou.

Ekzém může být vyvolán nejrůznějšími alergeny (vzdušnými, kontaktními i potravinovými) a může se výrazně zlepšit nebo úplně zklidnit poté, co pacient přestane být v kontaktu se spouštěčem alergické reakce. Nepřestávejte proto sledovat, v jakých situacích se vám ekzém horší (např. během pylové sezóny, při kontaktu se zvířaty, v určitých fázích menstruačního cyklu apod.). Část ekzematiků (především malé děti) má atopický ekzém spojený s potravinovými alergiemi (nejčastěji jde o alergii na bílkoviny kravského mléka). Vhodná dieta pak s kůží udělá divy.

 

Jak zvýšit efekt léčby?

1. Věnujte dostatečnou péči promazávání kůže emolienčním krémem pro atopiky. Pro inspiraci se podívejte na článek Top 9: Nejlepší krémy na atopický ekzém – srovnání.  Najděte si rutinu, která vám bude vyhovovat (sprchový gel, hydratační krém a lokální péči na ložiska). 

2. Zaměřte se na jídelníček pro zdravý mikrobiom, příp. posilněte svůj organismus vhodnými doplňky stravy.

3. Odhalte spouštěče atopického ekzému – začněte u těchto 10 nejčastějších spouštěčů. Jedním ze spouštěčů může být i nevhodná strava, proto zkuste eliminační dietu.

4. Nezhoršujte si ekzém škrábánímv tomto článku vám prozradíme, jak na to. 

5. Vyhněte se zhoršení ekzému na slunci pomocí těchto rad.

6. V případě potřeby se obraťte na zkušeného odborníka.

7. Vnímejte potřeby svého těla. Nikdo ho nezná tak dobře jako vy.